糖尿病足保足

病因:

1.潰瘍

糖尿病患者的很多足部并發(fā)癥起自感覺性神經(jīng)病變及輕度的自主與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變。其中感覺神經(jīng)病變合并過高的機(jī)械應(yīng)力，是引起足部潰瘍和感染的主要始動(dòng)因素。炎癥與組織損害是一定程度的反復(fù)應(yīng)力作用于一個(gè)特定的失去感覺的區(qū)域的結(jié)果。來自地面、鞋子或其他鄰近足趾的壓力或剪切力導(dǎo)致潰瘍形成，由于缺乏正常的神經(jīng)保護(hù)機(jī)制，潰瘍常因骨突的存在而加重。自主神經(jīng)系統(tǒng)的病變?cè)斐善つw正常排汗調(diào)節(jié)功能、皮膚溫度調(diào)節(jié)功能和血運(yùn)調(diào)節(jié)能力喪失，導(dǎo)致局部組織柔韌性降低，形成厚的胼胝以及更易破碎和開裂。此外，正常排汗能力的喪失阻斷了局部組織的再水化，造成組織進(jìn)一步破壞，使得深部組織更易于細(xì)菌定植。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變?cè)谔悄虿∽愕陌l(fā)病中也起到了一定作用，足內(nèi)在肌的攣縮造成典型的爪狀趾畸形。跖趾關(guān)節(jié)的過伸也被證明能夠直接增加跖骨頭下壓力，使得該部位更易形成潰瘍。近趾間關(guān)節(jié)屈曲造成突起的趾間關(guān)節(jié)背側(cè)與趾尖跖側(cè)形成潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)增加，而血管病變又使得破壞的組織難以愈合。

2.感染

自主神經(jīng)功能障礙導(dǎo)致皮膚軟組織破壞，造成外源細(xì)菌侵入。化學(xué)趨向性改變導(dǎo)致白細(xì)胞反應(yīng)效率低下。此外，高血糖、氧分壓降低和營(yíng)養(yǎng)不良等可共同引發(fā)組織水腫、酸積聚、高滲和低效無(wú)氧代謝。此類環(huán)境適合細(xì)菌生長(zhǎng)，并阻礙了白細(xì)胞的功能。此外，血管疾病可造成抗生素運(yùn)輸受限，進(jìn)一步造成細(xì)菌清除效率降低，導(dǎo)致局部軟組織感染，甚至骨髓炎的形成。

3.Charcot關(guān)節(jié)病

為漸進(jìn)性的負(fù)重關(guān)節(jié)破壞性病變。神經(jīng)創(chuàng)傷學(xué)說認(rèn)為，失去痛覺和本體感覺后足部遭受反復(fù)的機(jī)械損傷或是單發(fā)的創(chuàng)傷會(huì)導(dǎo)致Charcot關(guān)節(jié)病變；神經(jīng)血管學(xué)說認(rèn)為，自主神經(jīng)功能紊亂引發(fā)的病變區(qū)域血供增加導(dǎo)致骨骼吸收和強(qiáng)度減弱，進(jìn)而，反復(fù)的創(chuàng)傷造成骨破壞與不穩(wěn)定。

4.足趾畸形

運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變導(dǎo)致足內(nèi)在肌的攣縮，造成典型的爪狀趾畸形。

臨床表現(xiàn)

糖尿病足的臨床表現(xiàn)多樣。

1.神經(jīng)病變表現(xiàn)

患肢皮膚干而無(wú)汗，肢端刺痛、灼痛、麻木、感覺減退或缺失，呈襪套樣改變，行走時(shí)腳踩棉絮感。

2.下肢缺血表現(xiàn)

皮膚營(yíng)養(yǎng)不良、肌肉萎縮，皮膚干燥彈性差，皮溫下降，色素沉著，肢端動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失 ，患者可合并有下肢間歇跛行癥狀。隨著病變進(jìn)展，可出現(xiàn)靜息痛，趾端出現(xiàn)壞疽，足跟或跖趾關(guān)節(jié)受壓部位出現(xiàn)潰瘍，部分患者可肢體感染。

糖尿病足的輔助檢查:

1.神經(jīng)系統(tǒng)檢查

糖尿病周圍神經(jīng)病變 (diabetic peripheralneuropathy,DPN)可以通過以下幾種方法得到診斷。

1.1 10g尼龍絲檢查法：該方法是較為簡(jiǎn)便的感覺神經(jīng)檢測(cè)方法，要具備一根特制的尼龍絲 (其彎曲45°能夠產(chǎn)生10g的壓力)。檢查開始前，通常在患者手掌或前臂試用該尼龍絲2～3次，讓患者感受10g尼龍絲產(chǎn)生壓力的正常感覺。測(cè)試應(yīng)對(duì)雙側(cè)足部進(jìn)行檢查；每個(gè)檢查點(diǎn)施壓時(shí)間約2～3s，時(shí)間不宜過長(zhǎng)；檢查部位應(yīng)避開胼胝、水皰和潰瘍面等；建議檢測(cè)點(diǎn)為第1、3、5趾腹，第1、3、5跖骨頭處，足心，足掌外側(cè)，足跟及足背第1、2跖骨間共10個(gè)點(diǎn)，患者有2個(gè)或2個(gè)以上感覺異常點(diǎn)則視為異常。

1.2 震動(dòng)覺：該檢查是對(duì)深部組織感覺的半定量檢查。在進(jìn)行前，首先將振動(dòng)的音叉柄置于患者乳突處讓其感受音叉的振動(dòng)，然后分別置于雙足的骨性凸起部位進(jìn)行比較檢查(第1跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，內(nèi)外踝 )。

1.3 踝反射、痛覺、溫度覺：這3種檢查方法，也可以應(yīng)用于糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷。

1.4 神經(jīng)傳導(dǎo)速度 (nerveconductionvelocity,NCV)：過去被認(rèn)為是DPN診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)” ，通常認(rèn)為有兩項(xiàng)或以上NCV減慢者結(jié)合其他癥狀體征及輔助檢查可考慮存在DPN。

2.血管病變檢查

2.1 體檢：通過觸診，捫及股、胭、足背動(dòng)脈和(或)脛后動(dòng)脈搏動(dòng)了解下肢血管病變；通過Buerger試驗(yàn)了解下肢缺血情況 。

2.2 皮膚溫度檢查：紅外線皮膚溫度檢查是一種簡(jiǎn)單、實(shí)用的評(píng)估局部血供的方法，采用溫度差判斷肢體血供。

2.3 踝動(dòng)脈一肱動(dòng)脈血壓比值，又稱踝肱指 數(shù)(anklebrachialindex，ABI)：ABI反映的是肢體的血運(yùn)狀況，正常值為 0.9～1.3，0.71～0.89為輕度缺血，0.5—0.7為中度缺血，<0.5為重度缺血，重度缺血的患者容易發(fā)生下肢(趾)壞疽。如果踝動(dòng)脈收縮壓過高，如高于200 mmHg(1mmHg=0.133kPa)或 ABI>1.3，則應(yīng)高度懷疑患者有下肢動(dòng)脈鈣化，部分ABI正?；颊撸赡艽嬖诩訇幮?，可采用平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)或趾臂指數(shù)(TBI)測(cè)定來糾正。

2.4 經(jīng)皮氧分壓 (transcutaneous oxygenpressure，TcPO2)：正常人足背 TcPO2>40mmHg；如 <30mmHg提示周圍血液供應(yīng)不足 ，足部易發(fā)生潰瘍，或已有的潰瘍難以愈合；如 TcPO2：<20mmHg，足潰瘍幾乎沒有愈臺(tái)的可能。

2.5 血管影像檢查：包括動(dòng)脈彩色多普勒超聲檢查、CT血管造影(CTA)、磁共振血管造影 (MRA)和數(shù)字減影血管造影(DSA)。血管彩色多普勒檢查具有無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便的特點(diǎn)，可以了解動(dòng)脈硬化斑塊狀況及有無(wú)動(dòng)脈狹窄或閉塞，適用于血管病變大范圍篩查。CTA和 MRA具有成像清晰的特點(diǎn)，可以顯示血管有無(wú)狹窄或閉塞，但準(zhǔn)確率低于DSA。對(duì)于腎功能正常者，2017年，CTA可作為糖尿病足下肢血管病變的**影像學(xué)檢查手段。DSA仍是診斷下肢血管病變的金標(biāo)準(zhǔn)，可以準(zhǔn)確顯示動(dòng)脈堵塞狀況及側(cè)支循環(huán)建立情況，對(duì)外科**方案的選擇有重要作用。

**:

**糖尿病足感染需要細(xì)心的創(chuàng)口處理、良好的營(yíng)養(yǎng)、使用適當(dāng)?shù)?*藥物、良好的血糖控制，以及維持液體和電解質(zhì)平衡。雖然嚴(yán)重感染需住院接受外科急會(huì)診、****并穩(wěn)定病情，但大多數(shù)輕度感染和許多中度感染在門診處理并密切隨訪即可。當(dāng)輕度或中度感染患者在家不能控制好血糖，不能得到或依從正確的傷口護(hù)理或減壓，有**必要但不適合在門診進(jìn)行胃腸外****，或需要盡快接受診斷性檢查或外科會(huì)診時(shí)，可能需要住院**。

一些研究已報(bào)道采用多學(xué)科聯(lián)合**方法改善了糖尿病足感染的結(jié)局。具體方法包括傷口護(hù)理、感染性疾病、內(nèi)分泌學(xué)和外科專業(yè)人員的參與。

1.傷口處理

糖尿病足感染的局部創(chuàng)口護(hù)理通常包括：對(duì)結(jié)痂和壞死組織的清創(chuàng)、清洗傷口和潰瘍減壓。

銳性清創(chuàng)術(shù)使用解剖刀或剪刀修剪壞死組織，是去除結(jié)痂組織和不能存活組織的方法。這種清創(chuàng)術(shù)能促進(jìn)傷口愈合，并去除無(wú)活力組織中存在的病原體。然而，對(duì)于有明顯血管損傷的患者可能應(yīng)選酶清創(chuàng)術(shù)，因?yàn)檠軗p傷可能會(huì)阻礙銳性清創(chuàng)術(shù)留下的新創(chuàng)傷的愈合。皮下或深層結(jié)構(gòu)廣泛感染的患者一般都需要外科干預(yù)。

使用傷口敷料能夠吸收滲出物，并創(chuàng)建一個(gè)濕潤(rùn)的環(huán)境以促進(jìn)愈合。2021年，用于**潰瘍的敷料和傷口愈合的產(chǎn)品種類繁多，包括酶類、凝膠、水膠體、蜜劑和含碘或銀鹽的**劑。然而，尚沒有精心設(shè)計(jì)的研究對(duì)這些制劑的**進(jìn)行評(píng)估或?qū)Ρ取１苊庳?fù)重通常比使用特定類型傷口敷料或軟膏更重要。

糖尿病足傷口減壓是傷口護(hù)理的關(guān)鍵。已有多種裝置可用于**足部壓力，包括石膏支具或其他的專用鞋類。裝置的選擇應(yīng)基于傷口位置、感染的嚴(yán)重程度以及有無(wú)外周動(dòng)脈疾病。

2.培養(yǎng)標(biāo)本的獲取

無(wú)論是否存在感染，微生物都經(jīng)常定植在下肢創(chuàng)面，因此只對(duì)特定患者進(jìn)行微生物培養(yǎng)。臨床懷疑感染的可能性較低時(shí)，不應(yīng)培養(yǎng)傷口的標(biāo)本。對(duì)于輕度感染患者，耐藥微生物感染的可能性較低時(shí)(如，近期未采用抗生素**)，通常也不必進(jìn)行創(chuàng)口微生物培養(yǎng)。然而，若存在中度或重度感染，以及有較大可能發(fā)生多重耐藥菌感染的情況下，創(chuàng)口微生物培養(yǎng)往往是有幫助的。理想狀態(tài)下，應(yīng)在經(jīng)驗(yàn)性****開始前就獲得培養(yǎng)所需的樣品。然而，在有全身中毒或截肢危險(xiǎn)的感染情況下，在獲取手術(shù)培養(yǎng)標(biāo)本前就應(yīng)進(jìn)行抗生素**。

有利于可靠培養(yǎng)的臨床標(biāo)本包括：膿腫穿刺的吸出物或者對(duì)潰瘍進(jìn)行壞死組織表淺清創(chuàng)后獲得的底部刮除物。從表面拭子培養(yǎng)出的微生物不能可靠地預(yù)測(cè)深部感染的致病菌。

在骨髓炎患者中，骨活檢是獲取培養(yǎng)標(biāo)本的方法。如果需要經(jīng)皮穿過正常組織獲取標(biāo)本，在影像學(xué)引導(dǎo)下進(jìn)行。雖然竇道取樣培養(yǎng)檢出金黃色葡萄球菌或沙門菌對(duì)預(yù)測(cè)骨髓炎可能有一定作用，但這類培養(yǎng)通常沒有價(jià)值。

標(biāo)本應(yīng)同時(shí)行需氧和厭氧菌培養(yǎng)。

3.手術(shù)

對(duì)于重度和多數(shù)中度糖尿病足感染患者，有必要請(qǐng)擅長(zhǎng)這方面**的外科醫(yī)生會(huì)診。感染并發(fā)膿腫、骨或關(guān)節(jié)的廣泛受累、出現(xiàn)捻發(fā)音、壞死、壞疽或壞死性筋膜炎時(shí)，需要外科手術(shù)清創(chuàng)**，而且清創(chuàng)術(shù)對(duì)嚴(yán)重膿毒癥患者感染源的控制亦十分重要。早期外科清創(chuàng)的應(yīng)用已在一項(xiàng)包含112例嚴(yán)重糖尿病足感染患者的回顧性研究中進(jìn)行了闡述。就診時(shí)接受外科干預(yù)的患者，比術(shù)前接受為期3日的靜脈抗生素**的患者，有明顯更低的踝關(guān)節(jié)以上截肢率。

除了外科清創(chuàng)術(shù)，還可能需要血管重建術(shù)(通過血管成形術(shù)或旁路移植術(shù))和/或截肢。應(yīng)根據(jù)血管評(píng)估來確定所需的手術(shù)范圍。

4.****

經(jīng)驗(yàn)性抗生素**的選擇依據(jù)包括：感染的嚴(yán)重程度和存在耐藥菌的可能性。

后期的抗生素**應(yīng)根據(jù)培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)的結(jié)果調(diào)整，但并不總是需要覆蓋培養(yǎng)分離出的所有微生物。

非感染性潰瘍的患者不需要抗生素**。但是，局部傷口護(hù)理和潰瘍減壓往往也會(huì)使這類患者獲益。

我們的**方法與IDSA指南中糖尿病足感染的診療一致，且以指南中感染嚴(yán)重程度分級(jí)為基礎(chǔ)。

總體上，由于數(shù)據(jù)過少，難以對(duì)糖尿病足感染抗生素**的不同方案的結(jié)局進(jìn)行比較。根據(jù)現(xiàn)有的觀察性研究和隨機(jī)試驗(yàn)，似乎并沒有哪一種藥物或聯(lián)合用藥優(yōu)于其他方案。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入了12項(xiàng)對(duì)比了糖尿病患者下肢皮膚及軟組織感染的抗生素**方案的研究，分析發(fā)現(xiàn)臨床**率為48%-90%不等。上述研究均未表明某種抗生素在**上具有顯著優(yōu)勢(shì)。但隨后的數(shù)據(jù)表明，具體到替加環(huán)素可能不如其他方案有效；一項(xiàng)關(guān)于糖尿病足感染患者的隨機(jī)雙盲試驗(yàn)顯示，與厄他培南加或不加萬(wàn)古霉素相比，替加環(huán)素臨床**率較低，未達(dá)到預(yù)設(shè)非劣效性標(biāo)準(zhǔn)[51]。

5.經(jīng)驗(yàn)性**

輕度感染 — 輕度的糖尿病足感染可以在門診口服**藥物**。輕度感染患者的經(jīng)驗(yàn)性**應(yīng)覆蓋皮膚定植菌群(包括鏈球菌和金黃色葡萄球菌)。對(duì)于化膿性感染和有MRSA感染風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)選擇覆蓋MRSA的藥物。

我們通常會(huì)對(duì)此類患者隨訪約1周。彼時(shí)，若患者對(duì)有抗鏈球菌和甲氧西林敏感性金黃色葡萄球菌作用的藥物無(wú)反應(yīng)，應(yīng)擴(kuò)大**譜以覆蓋MRSA、需氧革蘭陰性桿菌和厭氧菌。

中度感染 — 對(duì)于累及筋膜的深部潰瘍，經(jīng)驗(yàn)性**應(yīng)覆蓋鏈球菌、金黃色葡萄球菌(有危險(xiǎn)因素時(shí)還應(yīng)覆蓋MRSA)、需氧革蘭陰性桿菌和厭氧菌，許多患者可口服給藥。下表中列出了適用的**方案。累及深部組織的廣泛感染患者應(yīng)接受覆蓋上述病原體的經(jīng)驗(yàn)性胃腸外抗生素**。經(jīng)驗(yàn)性**不一定要覆蓋銅綠假單胞菌，除非患者有該感染的特定風(fēng)險(xiǎn)，如傷口被浸漬或患者有相關(guān)水接觸史。

重度感染 — 對(duì)于有截肢危險(xiǎn)或伴發(fā)全身中毒反應(yīng)的糖尿病足感染，應(yīng)給予胃腸外廣譜抗生素。多數(shù)情況下還需要行外科清創(chuàng)。經(jīng)驗(yàn)性**應(yīng)覆蓋鏈球菌、MRSA、需氧革蘭陰性桿菌和厭氧菌。。

6.靶向**

如果傷口培養(yǎng)已妥當(dāng)送檢，則回示后應(yīng)根據(jù)培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗生素**方案。但是，不一定需要覆蓋培養(yǎng)分離出的所有微生物。****一定要覆蓋毒力較強(qiáng)的菌種，如金黃色葡萄球菌和鏈球菌(A組或B組)，但多重菌群感染時(shí)，毒力較弱的病菌(如凝固酶陰性葡萄球菌和腸球菌)可能不太重要。此外，如果經(jīng)驗(yàn)性**的**明顯，但又培養(yǎng)出此**方案的耐藥菌，此時(shí)可能也沒有必要擴(kuò)大**譜以覆蓋該分離株。相反，如果患者對(duì)經(jīng)驗(yàn)性**反應(yīng)不佳，則可能需要擴(kuò)大**譜以覆蓋所有分離出的微生物。

對(duì)于一開始接受胃腸外**的患者，可以在臨床癥狀改善后轉(zhuǎn)換為口服**方案。

7.**持續(xù)時(shí)間

抗生素**的持續(xù)時(shí)間應(yīng)根據(jù)臨床情況個(gè)體化決定。輕度感染患者應(yīng)接受口服抗生素**，并配合細(xì)心的傷口護(hù)理，直到有證據(jù)表明感染已消退(通常需要1-2周)?？股夭恍枰趥陂_放的整個(gè)時(shí)期內(nèi)持續(xù)使用。

需要外科清創(chuàng)的感染患者在圍手術(shù)期應(yīng)接受靜脈抗生素**。在沒有伴發(fā)骨髓炎的情況下，應(yīng)給予抗生素，同時(shí)配合細(xì)心的創(chuàng)口護(hù)理，直到感染出現(xiàn)消退的跡象(2-4周的**時(shí)間通常足夠)。如果靜脈用抗生素**良好，可隨后改用口服制劑完成整個(gè)療程。

需要截肢的患者應(yīng)在圍手術(shù)期接受靜脈抗生素**。如果整個(gè)感染區(qū)域已完全切除，通常術(shù)后短期口服抗生素**(約1周)便足夠。

8.骨髓炎的注意事項(xiàng)

與其他類型的糖尿病足感染相似，2021年，在**骨髓炎方面沒有數(shù)據(jù)支持某種**藥物優(yōu)于其他方案。其適合的經(jīng)驗(yàn)性**方案類似于中至重度糖尿病足感染(表 3)。

靶向****應(yīng)根據(jù)培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整，且理想的是骨活檢獲取的標(biāo)本。在一項(xiàng)針對(duì)糖尿病患者合并趾骨或跖骨頭骨髓炎的回顧性研究中，相比于28例根據(jù)拭子培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行**的患者，22例根據(jù)骨活檢培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行**的患者更有可能出現(xiàn)骨髓炎**(1年后沒有感染征象且無(wú)需手術(shù))，**率為82% vs 50%。值得注意的是，行骨組織培養(yǎng)的患者也更有可能接受了包含利福平的**方案，這可能是個(gè)混淆變量，限制了對(duì)上述結(jié)果的理解。針對(duì)骨髓炎的**方案詳見其他專題。

許多足部骨髓炎患者能夠獲益于外科切除術(shù)。在一項(xiàng)針對(duì)糖尿病足骨髓炎**研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)中，發(fā)現(xiàn)沒有任何一項(xiàng)研究直接對(duì)比了外科干預(yù)和非外科**。然而，據(jù)長(zhǎng)期使用抗生素而無(wú)手術(shù)切除**糖尿病足骨髓炎的研究報(bào)道，其成功率與抗生素聯(lián)合手術(shù)**相當(dāng)，都為60%-90%。此外，足部分截肢術(shù)(如，趾列切除術(shù)或經(jīng)跖骨截肢術(shù))可能會(huì)對(duì)足部生物力學(xué)產(chǎn)生不利的改變，增加將來發(fā)生潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)。因此，在某些情況下，局限性外科手術(shù)清創(chuàng)聯(lián)合長(zhǎng)期抗生素**可能是合適的。然而，在以下臨床情況時(shí)，需選大范圍的外科手術(shù)清創(chuàng)或手術(shù)切除：

(1)無(wú)其他來源的持續(xù)性膿毒癥

(2)不能接受或耐受合理的抗生素**

(3)盡管采用了合理的抗生素**，骨髓炎仍進(jìn)行性惡化

(4)足部的機(jī)械力學(xué)特征因廣泛骨質(zhì)破壞而受損，需要矯正

(5)需手術(shù)閉合軟組織傷口或進(jìn)行一期閉合

骨髓炎抗生素**的持續(xù)時(shí)間取決于殘留受累組織的范圍。

9.輔助**

糖尿病足感染的輔助**包括：負(fù)壓輔助的創(chuàng)口閉合技術(shù)、高壓氧和粒細(xì)胞集落刺激因子(granulocyte colony-stimulating factor, G-CSF)。

其中，負(fù)壓輔助的創(chuàng)口閉合技術(shù)運(yùn)用頻繁。一項(xiàng)納入342例糖尿病足潰瘍患者的隨機(jī)試驗(yàn)對(duì)負(fù)壓輔助的創(chuàng)口閉合技術(shù)進(jìn)行了評(píng)價(jià)，并指出運(yùn)用這種閉合技術(shù)的患者比不用者更常達(dá)到潰瘍完全閉合(分別為43% vs 29%)。

G-CSF在**糖尿病足感染方面的作用尚不清楚。一項(xiàng)針對(duì)5項(xiàng)試驗(yàn)、共167例患者的meta分析發(fā)現(xiàn)，外科手術(shù)率和截肢率的降低與使用G-CSF有關(guān)(與不使用G-CSF比較，RR值分別是：0.38，95%CI 0.21-0.70和0.41，95% CI 0.18-0.95)，而不良反應(yīng)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但G-CSF對(duì)感染的消退或改善沒有明確的益處。這項(xiàng)meta分析所納入的研究均為小樣本，而且研究間有明顯的臨床異質(zhì)性，包括使用不同的抗生素方案、不同的G-CSF制劑和劑量，以及不同的潛在感染程度。在推薦使用G-CSF，或其高額費(fèi)用在糖尿病足感染的應(yīng)用中顯示出合理性之前，仍然需要更多的研究數(shù)據(jù)。

10.隨訪

密切隨訪非常重要，可以**糖尿病足感染的持續(xù)好轉(zhuǎn)及評(píng)估是否需要調(diào)整****方案、進(jìn)一步的影像學(xué)檢查或額外手術(shù)干預(yù)。傷口愈合和先前升高的炎癥指標(biāo)的下降可作為臨床好轉(zhuǎn)的征象，這對(duì)骨髓炎而言可能尤其有用。如果超過預(yù)期的時(shí)間后，感染的臨床表現(xiàn)仍持續(xù)存在，則需評(píng)估患者**依從性、有無(wú)抗生素耐藥、是否漏診更深部的感染(如，膿腫或骨髓炎)或有無(wú)缺血等問題。

對(duì)于臨床情況穩(wěn)定的患者，若1個(gè)療程以上的抗生素**感染失敗，部分**支持停藥數(shù)日(如48-72小時(shí))，以便活檢取樣進(jìn)行培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)并提高檢出率。通常情況下這種方法是安全、合理的，但即使在清創(chuàng)前持續(xù)抗生素**，深部的培養(yǎng)也往往能得到陽(yáng)性結(jié)果。

預(yù)防:

1.足部的自我檢查：

①每天要進(jìn)行雙足檢查，觀察足部皮膚顏色、溫度改變，注意看趾甲、趾間、足底部皮膚有無(wú)胼胝、雞眼、甲溝炎、甲癬、紅腫、青紫、水泡、潰瘍、壞死等，應(yīng)及時(shí)找有經(jīng)驗(yàn)的足醫(yī)或皮膚科醫(yī)師診治，并說明自己患有糖尿病，不要自行處理足部疾患。

②用大頭針鈍的一端觸碰足部皮膚，以皮膚凹陷為度，看是否有刺痛感，如果無(wú)刺痛感則表示痛覺減退。

③將棉簽上的棉花拉出長(zhǎng)絲輕輕劃過足背及足底皮膚，看自己是否感覺得到，如果沒有感覺則表示觸覺消失或減退。

④用冰涼的金屬體觸碰足部皮膚，看是否感覺到冷涼；用37℃—37．5℃的溫水浸泡雙腳，看是否感覺到溫?zé)?，如沒有感覺，則表示雙腳已有明顯的溫度感覺減退或缺失。

⑤用手指輕觸足背靠近足踝處皮膚，尋找有無(wú)足背動(dòng)脈及搏動(dòng)的強(qiáng)弱，可以與正常人足背部動(dòng)脈搏動(dòng)情況進(jìn)行比較，如摸不到或脈搏很細(xì)弱，表示足背動(dòng)脈供血不足，這種情況常提示在足背動(dòng)脈上端有大動(dòng)脈血管狹窄或梗阻。

2.檢查鞋內(nèi)異物：每次穿鞋前，一定要仔細(xì)檢查鞋內(nèi)有無(wú)堅(jiān)硬的異物、趾甲屑，鞋的里襯是否平整，以免磨損足部皮膚，導(dǎo)致足損傷。

3.每天用溫和的肥皂水洗腳：洗腳前用手肘測(cè)水溫，與嬰兒洗澡時(shí)水溫相近即可，不要用腳測(cè)水溫，因?yàn)椴∮训哪_不一定能感覺到水是否太燙。洗后用軟毛巾輕輕擦干，腳趾間也要擦干。如果腳易出汗，可以用爽身粉撲在腳上及腳趾間，多余的粉要拂掉。如果足部皮膚干燥，可用羊毛脂涂擦，但不可常用，以免皮膚過度浸軟。

4.預(yù)防外傷：切忌赤腳走路，外出時(shí)不可穿拖鞋。選擇輕巧柔軟、前頭寬大的鞋子，襪子以彈性好、透氣及散熱性好的棉毛質(zhì)地為佳。冬天使用電熱毯或烤燈時(shí)謹(jǐn)防燙傷。若要剪趾甲，應(yīng)在清洗、擦干后剪，此時(shí)趾甲較軟。修剪時(shí)要平剪，不要剪得太短和太接近皮膚，也不要將趾甲的邊緣修成圓形或有角度，否則容易損傷甲溝皮膚，造成感染。

5.做腿部運(yùn)動(dòng)對(duì)改進(jìn)下肢血液循環(huán)有益：①提腳跟：將腳跟提起、放下，重復(fù)20次。②甩腿：一只腳踩于一塊磚上，手扶椅子，前后甩動(dòng)另一只腳，甩動(dòng)10次后腳尖著地：踝關(guān)節(jié)順時(shí)針、逆時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)20次，然后再換另一只腳，重復(fù)做上述動(dòng)作。③坐椅運(yùn)動(dòng)：雙臂交叉于胸前，雙腿分開與肩寬，然后做坐下、起立動(dòng)作10次。

6.積極控制血糖，并戒煙：足潰瘍危險(xiǎn)性變化及足潰瘍的發(fā)生、發(fā)展均與血糖密切相關(guān)，血糖值是檢驗(yàn)干預(yù)有效與否敏感的指標(biāo)。因此，足潰瘍的預(yù)防和控制應(yīng)該從監(jiān)測(cè)血糖開始。同時(shí)．應(yīng)積極戒煙，防止因吸煙導(dǎo)致局部血管收縮而進(jìn)一步促進(jìn)足潰瘍的發(fā)生。